Du 17 au 19 juillet 2002 s'est tenu à Yaoundé, Cameroun, la Réunion constitutive du Réseau d'Afrique Centrale pour le Traitement Antipaludique (RACTAP), en anglais « Central African Network for Antimalarial Drugs (CANAMD) ». Initiée par le Bureau Régional de l'OMS et sous les auspices conjoints du Ministère de la Santé publique et d l'OMS, cette réunion s'était assignée trois objectifs :

1°/ Faire le point sur la situation de la résistance aux antipaludiques en Afrique centrale.

2° / S'accorder sur les termes de référence et le mode de fonctionnement (aspects opérationnels) du Réseau d'Afrique Centrale pour le Traitement Antipaludique (RACTAP).

3° / Finaliser le projet de plan d'action de la première année de fonctionnement du Réseau d'Afrique Centrale pour le Traitement Antipaludique (RACTAP). Au terme des travaux, les résolutions suivantes ont été arrêtées :

·         Confirmation du siège du RACTAP et de son Secrétariat Permanent au Cameroun -Fonctions de Secrétariat confiées provisoirement au Pr Samé-Ekobo, jusqu'à la rencontre de Kinshasa 2003.

·         Elaboration des projets de statuts et de règlement intérieur.

·         Elaboration du projet de plan stratégique.

·         Préparation et Convocation de l'assemblée Générale Extraordinaire de février 2003.

·         Par ailleurs, les recommandations du premier atelier du 14 au 17 août 2001 ayant créé le RACTAP ont été entérinées.

L’avènement du RACTAP a été saluée par tous les participants, avec le souhait qu'il fasse le lien entre les différents Programmes Nationaux de Lutte contre le Paludisme (PNLP) des pays concernés en vue de renforcer les capacités des nationaux pour la surveillance de la chimio-sensibilité aux médicaments antipaludiques.

En vue de la préparation de l’assemblée générale constitutive en 2003, il a été demandé au Cameroun qui assure le Secrétariat provisoire du RACTAP de procéder à l’élaboration du Plan Stratégique 2003-2005 du RACTAP.

Le plan stratégique comportera les parties suivantes :

1.      L’analyse de situation

2.      Le cadre logique du plan

3.      Les activités et leur budgétisation.

1.   ANALYSE DE SITUATION

Le paludisme reste aujourd’hui dans le monde en général et en Afrique en particulier la cause majeure de morbidité et mortalité, de pauvreté et d’injustice. Sur les 300 à 500 millions de cas de paludisme notifiés dans le monde par an, 80% proviennent de l’Afrique. La mortalité liée au paludisme en Afrique représente 90 % de celle enregistrée dans le monde par an. Les pertes économiques directes et indirectes liées à cette maladie ont avoisiné 3,6 milliards de dollars au cours l’année 2000.

Depuis 1998, Madame le Directeur Général de l’OMS, Dr Gro Harlem Brundtland, a lancé l’Initiative « Faire Reculer le Paludisme (FRP) » ou « Roll Back Malaria », conjointement avec les principaux partenaires à savoir le PNUD, l’UNICEF et la Banque Mondiale.

Cette initiative a été entérinée le 25 avril 2000 à Abuja lors du sommet des Chefs d’Etat et de Gouvernements africains sur la lutte contre le paludisme, avec un engagement formel pris par ces hautes personnalités dans la « Déclaration d’Abuja pour Faire Reculer le Paludisme en Afrique ».

« Faire Reculer le Paludisme » vise à réduire de manière significative l’incidence de cette maladie dans le monde, par des interventions adaptées aux besoins locaux et par le renforcement du secteur de la santé. Plus précisément, il s’agira de réduire la mortalité liée au paludisme de 50 %  d’ici l’an 2010, et la morbidité d’au moins autant pour la même période.

L’une des interventions majeures préconisées dans le cadre de l’initiative « Faire Reculer le Paludisme » est la prise en charge correcte des cas de paludisme.

1.1  La situation épidémiologique en rapport au paludisme en Afrique centrale

Les pays d’Afrique centrale partagent globalement les mêmes faciès épidémiologiques du paludisme, de par leur situation :

·         Le Tchad et le Cameroun (extrême nord du pays) partagent le faciès des zones sahéliennes limitrophes du désert, rurales et arides, avec une transmission instable, une morbidité prolongée jusqu’à l’âge adulte et variable d’une année à l’autre, et des possibilité d’épidémies récurrentes de paludisme.

·         La RCA et le Cameroun (au niveau du plateau de l’Adamaoua) partagent le faciès des plateaux intérieurs de savane humide avec une transmission à variation saisonnière (intense durant les 5 à 6 mois de pluies) mais assez constante dans l’année, une incidence et prévalence du paludisme élevées, une morbidité et la mortalité sont plus importantes chez les enfants.

·         Le Congo, le Gabon, la Guinée Equatoriale, Sao Tomé et Principe, l’Angola (Nord du pays) la RDC (Nord et centre du pays), et le Cameroun (Sud du pays) partagent (avec certaines variations) le faciès des zones équatoriales forestières, avec transmission stable et continue une incidence et prévalence du paludisme élevées, une morbidité et une mortalité concentrées chez les enfants, les adultes présentant une certaine immunité.

1.2  La résistance des parasites aux médicaments

Le constat aujourd’hui dans le cadre de la prise en charge des cas de paludisme est que la résistance croissante des parasites aux antipaludiques les plus courants telle la chloroquine, prive progressivement la thérapeutique antipaludique de médicaments, à un rythme plus rapide que la possibilité de leur remplacement par de nouvelles molécules. Le résultat de cette situation est l’augmentation exponentielle de la morbidité et de la mortalité liées au paludisme.

Dans la Région africaine, le phénomène de la résistance aux antipaludiques courants est observé depuis 1978 (Afrique de l’Est).  Certains pays d’Afrique de l’Est et du Sud ont dû réviser leur politique en matière de traitement contre le paludisme, et le phénomène est en train de prendre de l’ampleur dans les autres sous-régions, dont celle de l’Afrique centrale (voir fig 1 en annexe).

Dans le bloc Afrique Centrale, sous l’impulsion de l’OMS et d’autres partenaires , différents pays ont procédé à l’évaluation de l’efficacité des médicaments antipaludiques courants au cours des dernières années. Les résultats de ces études indiquent que les taux d’échecs thérapeutiques à la chloroquine par exemple (tableau 1 en annexe), varient de 13 % (Ngaoundéré au Cameroun) à 90 % (Ntoum au Gabon). Cette chimiorésistance est croissante au fil des ans pour certains pays. Dans tous les cas les seuils d’alerte fixés par l’OMS en matière de résistance sont soit atteints, soit dépassés pour les sites étudiés dans les pays, et dans certains cas le changement de thérapeutique devient une nécessité.

Des tests ont été effectués pour d’autres antipaludiques, en particulier l’amodiaquine et la sulfadoxine-pyryméthamine, et les résultats indiquent que ces médicaments restent efficaces selon les normes de l’OMS.

1.3  La documentation des la résistances aux antipaludiques en Afrique centrale

Plusieurs pays du bloc n’ont pas encore effectué un nombre suffisant de tests d’évaluation de l’efficacité thérapeutique sur plusieurs sites, en vue de déterminer de manière plus certaine la situation de la résistance aux antipaludiques courants. L’Organisation de Coordination pour la lutte contre les Endémies en Afrique Centrale (OCEAC), créé au début des années 60 à effet de coordonner la lutte contre les endémies dont le paludisme dans toute la sous-région, a limité ses activités ces dernières années uniquement au Cameroun, avec un appui au PNLP Cameroun dans l’évaluation de l’efficacité des médicaments antipaludiques, grâce à des financements de la Coopération Française ou de l’OMS.

L’insuffisance du nombre de test d’efficacité effectué est essentiellement lié à une insuffisance de ressources humaines qualifiées, à des difficultés de financement des études souvent onéreuses et consommatrices de temps, mais aussi à une insuffisance de volonté politique, la recherche opérationnelle et la surveillance épidémiologique n’étant pas toujours perçues comme une nécessité pour accompagner les programmes de santé.

Lors de la réunion de revue et de planification des activités « Faire Reculer le Paludisme »  (FRP) du bloc épidémiologique d’Afrique centrale tenue en octobre 2002 à Libreville au Gabon, les pays présents ont proposé l’harmonisation de la mise en place des sites sentinelles de surveillance de la chimiorésistance et de la résistance des vecteurs aux insecticides, en particulier dans les zones frontalières, pour assurer une complémentarité et éviter une duplication des sites sur des faibles distances.

Les sites proposés par les pays sont les suivants :

Cette proposition a été pourrait servir de base pour la mise en place du RACTAP.

1.4  La circulation de l’information sur la résistance aux antipaludiques en Afrique centrale

Les évaluations de l’efficacité thérapeutique des médicaments antipaludiques au cours des 6 dernières années n’ont servi qu’individuellement à chaque pays en terme de leçons à tirer. Les premiers partages d’information à ce sujet au niveau des PNLP ont eu lieu lors de l’atelier sur la politique de traitement antipaludique en Afrique Centrale tenu Yaoundé en 2001. Les PNLP n’avaient possiblement pas conscience de la nécessité d’un travail collégial entre pays de la sous-région pour la lutte contre le paludisme en particulier, ni de celle de partage d’information à ce sujet du fait aussi de la faible utilisation des nouvelles technologies d’information et de communication.

1.5  Les politiques de traitement contre le paludisme en Afrique Centrale

Du fait de la faible documentation dans les pays concernés et du peu de circulation de l’information obtenue sur les résistances des parasites aux antipaludiques, la majorité des pays de la sous-région n’ont pas procédé aux changement de leur politique de traitement antipaludique. On dénote ainsi cinq (5) catégories de pays en Afrique Centrale :

·         Pays ayant déjà changé les médicaments de 1ère intention : Burundi & Rwanda

·         Pays ayant tenu un atelier de consensus sur le changement de politique de traitement : RDC

·         Pays ayant des données qui ont plaidé pour la mise en place d’une politique intérimaire de traitement : Cameroun

·         Pays ayant des données plaidant pour une révision de politique : Gabon

·         Pays requérrant plus de données : RCA, Congo, Tchad, Guinée équatoriale.

1.6  Problèmes et défi majeurs de la lutte contre le paludisme en Afrique Centrale

De l’analyse qui précède ressortent les problèmes suivants :

·         Une résistance des parasites responsables du paludisme aux antipaludiques courants de plus en plus importante en Afrique Centrale ;

·         Une documentation de cette résistance encore assez limitée dans les différents pays ;

·         Une coordination inexistante des activités de surveillance épidémiologique du paludisme entre les différents pays ;

·         Une circulation faible de l’information tant sur les résistances que sur les traitements antipaludiques entre les pays du bloc ;

·         Une absence de cohésion entre les pays du bloc en matière de changement des politiques de traitement contre le paludisme.

Les défis à relever en matière de collaboration dans le cadre de la prise en charge des cas de paludisme en Afrique centrale seront les suivants :

·         Mettre en place un système de surveillance de l’efficacité thérapeutique des médicaments antipaludiques complémentaire entre les pays ;

·         Assurer la circulation de l’information en temps réel sur les résistances aux antipaludiques ;

·         Coordonner les changements des politiques de traitement contre le paludisme.

1.7  Opportunités

Les opportunités qui favoriseraient la résolution des problèmes liés à la prise en charge médicamenteuse en Afrique Centrale et qui contribueraient à lever les principaux défis sont entre autres :

-          La volonté politique des pays désormais résolument engagés dans la lutte contre le paludisme

-          La mise en place des PNLP ayant une certaine autonomie de fonctionnement dans presque tous les pays

-          La prise de conscience de la nécessité de mettre en place des systèmes nationaux de surveillance des résistances aux antipaludiques

-          L’existence de nouvelles technologies de l’information et de la communication, désormais disponible dans chacun des pays concernés

-          L’appui des partenaires au développement en matière de santé

-          La création récente d’un organe de coordination, le Réseau d’Afrique Centrale pour le Traitement Antipaludique (RACTAP).

 

2.   PLAN STRATEGIQUE DU RACTAP

Le RACTAP représente un cadre formel de partenariat inter-pays pour une collaboration scientifique permettant d'améliorer les capacités nationales de lutte contre le paludisme pour une réduction significative du fardeau du paludisme.

Dans le contexte des deux ateliers de Yaoundé, il s'agit d'un partenariat en matière de surveillance de l'efficacité thérapeutique du paludisme en Afrique centrale.

2.1           CADRE LOGIQUE

2.1.1       LES OBJECTIFS DU RACTAP

OBJECTIF GENERAL

Le RACTAP a pour but de contribuer à l’amélioration de la prise en charge des cas de paludisme par la mise en œuvre des politiques de traitement adaptées.

OBJECTIFS SPECIFIQUES :

D’ici à 2005

1.      Cartographier la résistance du P. falciparum dans les pays d’Afrique Centrale ;

2.      Surveiller l’efficacité thérapeutique des médicaments antipaludiques en utilisant des outils et des méthodes standardisées ;

3.      Développer et entretenir une base de données sur l’efficacité thérapeutique des antipaludiques en Afrique Centrale ;

4.      Echanger et diffuser les données entre les pays membres du réseau, entre le réseau, l’OMS et les partenaires, et entre le RACTAP et les autres  réseaux ;

5.      Appuyer les PNLP dans la mise en œuvre des activités de surveillance épidémiologique ;

6.      Echanger les informations sur la révision des politiques de traitement antipaludique dans les pays de la sous région ;

7.      Recommander des politiques de traitement antipaludique efficace et efficient dans la sous région ;

8.      Apporter un appui technique aux programmes de recherche sur le traitement antipaludique dans la sous région ;

9.      Faire le plaidoyer pour l’accessibilité des médicaments antipaludiques les plus efficaces ;

10.  Appuyer la pharmacovigilance des antipaludiques usuels et des combinaisons thérapeutiques.

2.1.2       AXES STRATEGIQUES

Trois axes stratégiques sont définis en concordance avec les objectifs du RACTAP.

-          Renforcement des capacités nationales pour la surveillance de l'efficacité thérapeutique.

Approches :

1.      Garantir que la prise en charge des cas de paludisme est optimale, correcte et standardisée dans les différents pays membres du Réseau à deux niveaux désormais à savoir les communautés (prise en charge à domicile) et les formations sanitaires

2.      Recommander l’adoption des politiques de traitement sur la base des résultats des tests d’efficacité thérapeutique.

Mise en œuvre :

-          le renforcement des capacités des PNLP pour la surveillance des résistances et de l’efficacité thérapeutique des médicaments avec la mise en place de sites sentinelles suffisants, fonctionnels et complémentaires entre les pays ;

-          la formation des personnels nécessaires pour cette surveillance ;

-          l’harmonisation des protocoles de traitement dans les formations sanitaires et de prise en charge à domicile autant que possible entre pays ayant les mêmes situations en termes d’efficacité thérapeutique ;

-          le suivi et la supervision des sites sentinelles, avec échanges d’expériences entre les pays ;

-          la mise en place d’un système de validation des études d’efficacité thérapeutique et/ou la validation des études effectuées

-          la mise en place d’un système d’assurance qualité des médicaments et de pharmacovigilance

Création et mise en œuvre d’un réseau d’échanges d’informations sur la résistance et le traitement aux antipaludiques entre les  pays

Approches :

1.      de mettre en place entre les pays un système permanent d’échanges d’informations et d’expériences dans le domaine de la prise en charge du paludisme ;

2.      d’identifier des mécanismes de contrôle de qualité adaptés pour les antipaludiques et les partager avec les membres du réseau

3.      d’identifier des mécanismes de suivi de la pharmacovigilance pour les antipaludiques et les partager avec les membres du réseau.

Mise en œuvre :

-          La mise en place de banque de données nationales au niveau du PNLP en matière de traitement antipaludique

-          La mise en place d’une banque de données au niveau du Secrétariat du RACTAP, chargée de la collecte et échange des données entre pays de la sous-région, OMS, autres réseaux organismes intéressés.

-          L’échange d’expérience dans le cadre de la politique de traitement antipaludique entre pays de la sous-région et autre.

Appui au fonctionnement du RACTAP

Approche :

Les pays membres du RACTAP devront s’engager à appuyer le fonctionnement du réseau dans le cadre de la mobilisation des ressources humaines, logistiques, financières et de communication. Ils pourront solliciter l’aide des partenaires extérieurs dans le cadre de cet appui.

Mise en œuvre :

-          la mise en place des structures, de la logistique et du matériel de communication nécessaires pour le fonctionnement du RACTAP

-          la mise en place des financements nécessaires pour l’accomplissement de sa mission.

-          la mobilisation de ressources auprès de partenaires intéressés

-          l’appui à l’organisation des réunions statutaires et autres du RACTAP.

2.1.3       RESULTATS ATTENDUS

·         La résistance du P. falciparum est cartographiée dans les pays d’Afrique Centrale;

·         La surveillance de l’efficacité thérapeutique des médicaments antipaludiques est effective et  standardisée  dans ces pays ;

·         Une base de données est développée,  régulièrement mise à jour et les données sur l’efficacité thérapeutique des antipaludiques sont échangées et/ou diffusées  entre les pays membres du réseau, entre le réseau et l’OMS, et entre le RACTAP et les autres réseaux existants (EANMAT…) ;

·         Un appui est rendu disponible aux PNLP des pays de la sous-région  dans la mise en œuvre activités de surveillance et d’échange d’informations sur les révisions de politique de traitement antipaludique ;

·         Une politique de traitement antipaludique efficace et efficiente est recommandée dans la sous-région ;

·         Un plaidoyer constant pour l’accessibilité des médicaments antipaludiques les plus efficaces est effectué auprès des partenaires ;

·         Le contrôle de qualité des médicaments antipaludiques est effectif dans les pays membres ;

·         Des études de pharmacovigilance sont réalisées pour les médicaments antipaludiques ;

·         Informations disponibles dans le cadre de la politique de traitement ;

·         Les ressources financières couvrent la mise en œuvre des activités du plan stratégique du RACTAP.